國(guó)家醫(yī)保局今天印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》，要求2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算。
國(guó)家醫(yī)保局要求，全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革。2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開(kāi)展即時(shí)結(jié)算。2026年底前實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助基金等納入即時(shí)結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育和藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。可逐步探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算范圍。
2026年底前開(kāi)通即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進(jìn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵(lì)一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入即時(shí)結(jié)算范圍。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店逐步納入即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)范圍。
各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。各地要進(jìn)一步規(guī)范即時(shí)結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時(shí)結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起不超過(guò)20個(gè)工作日撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位?？s短特例單議病例申請(qǐng)審核周期，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定即時(shí)結(jié)算撥付比例。
強(qiáng)化審核把關(guān)機(jī)制。各地要牢牢把握審核關(guān)口，防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開(kāi)展人工隨機(jī)抽審。違規(guī)費(fèi)用月度抵扣。
完善考核監(jiān)督機(jī)制。將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費(fèi)用審核、結(jié)算清算、績(jī)效考核等工作。將即時(shí)結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點(diǎn)對(duì)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開(kāi)展核查監(jiān)督。
健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的情形時(shí)，可開(kāi)展約談提醒，必要時(shí)暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時(shí)暫?；蚪K止即時(shí)結(jié)算。
