從業(yè)近30年，上海長征醫(yī)院頸椎外科病區(qū)主任陳華江教授接診過無數(shù)兇險(xiǎn)的頸椎外傷患者，但稱得上是“身首離斷”的，他還是第一次遇到。
眼前這位患者，幾乎已被宣判“死刑”。影像學(xué)檢查顯示，患者發(fā)生了罕見的大跨度頸椎離斷式脫位，脊髓嚴(yán)重挫傷、關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)撕裂。
影像檢查顯示患者頸椎罕見大跨度脫落
“我們查閱了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，都沒見過頸椎分離這么嚴(yán)重的病例，更別提治療后存活的。”陳華江說。
據(jù)介紹，若決定手術(shù)，醫(yī)生要面對(duì)骨折脫位、椎動(dòng)脈損傷、嚴(yán)重腦脊液漏等眾多不確定因素，并且術(shù)中的諸多難題沒有前例可循，每一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，都可能造成嚴(yán)重后果。
這臺(tái)超高難度的手術(shù)，要如何完成？
“身首離斷”，手術(shù)難度堪比登天
當(dāng)時(shí)，患者因頸部遭受機(jī)械臂重?fù)簦瑢?dǎo)致頸椎瞬間遭受毀滅性損傷，當(dāng)場高位截癱、心跳驟停，經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇才勉強(qiáng)恢復(fù)微弱生命體征。影像學(xué)檢查結(jié)果令人震驚：頸椎發(fā)生極其罕見的大跨度脫位，其嚴(yán)重程度猶如“身首離斷”，已造成脊髓嚴(yán)重挫傷、關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)撕裂。
雪上加霜的是，骨折脫位區(qū)域形成巨大血腫，雙側(cè)椎動(dòng)脈均因損傷而閉塞，導(dǎo)致患者血壓如同過山車般頻繁驟降至約50mmHg的危險(xiǎn)低水平，不得不依賴大劑量血管活性藥物勉強(qiáng)維持循環(huán)。患者時(shí)刻游走在災(zāi)難性大出血導(dǎo)致休克、或椎動(dòng)脈損傷繼發(fā)致命性腦梗死的邊緣。
面對(duì)這一生命禁區(qū)的挑戰(zhàn)，由袁文終身教授、陳華江教授、王新偉教授3位“上海市仁心醫(yī)師”獎(jiǎng)獲得者領(lǐng)銜組成的骨科核心團(tuán)隊(duì)，第一時(shí)間聯(lián)合急診、重癥醫(yī)學(xué)科主任李文放教授以及麻醉科主任袁紅斌教授組成多學(xué)科專家組。
“當(dāng)時(shí)若不進(jìn)行手術(shù)，患者的結(jié)局十分明確。”陳華江說，脊髓損傷必然會(huì)逐漸向上蔓延，最終累及呼吸和心血管中樞，造成患者死亡。
但若積極治療，專家組討論認(rèn)為，手術(shù)難度堪比登天。
CT三維重建提示頸椎離斷部位情況嚴(yán)重復(fù)雜
首先，患者的椎動(dòng)脈已損傷閉塞，極易出現(xiàn)術(shù)中再次大出血。
人共有兩條椎動(dòng)脈，分別位于頸部左右兩側(cè)。CT造影檢查顯示，患者的右側(cè)椎動(dòng)脈已經(jīng)斷裂，幸運(yùn)的是正好被骨折軟組織移位和血凝塊堵住，椎動(dòng)脈閉塞了。而左側(cè)椎動(dòng)脈遭到牽拉，“就像一根被拉長的細(xì)管”，勉強(qiáng)維持著血供。
“椎動(dòng)脈壓力很高，術(shù)中一旦出現(xiàn)血凝塊掉落或松動(dòng)，幾秒鐘內(nèi)出血量就可達(dá)1000至2000毫升，人可能很快就沒了。”陳華江說。
其次，沒有任何現(xiàn)成的手術(shù)方案可供使用。
據(jù)陳華江介紹，患者頸椎前后的骨和軟組織全斷了，面對(duì)如此嚴(yán)重的頸椎骨折脫位，單純的頸椎前路手術(shù)鋼板固定力量有限，需要采用頸椎后路，或前路聯(lián)合后路手術(shù)進(jìn)行復(fù)位固定。
“但患者受傷部位在頸后部，頸后部皮膚有大面積破損，后路手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)很大。加上離斷的頸椎之間有大量血凝塊和腦脊液，一旦細(xì)菌感染，可能會(huì)導(dǎo)致致命的顱內(nèi)感染。”陳華江說。
更棘手的是，患者還不具備進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查的條件。
“他的傷太重了，連完善檢查都存在極大的生命安全風(fēng)險(xiǎn)，稍一挪動(dòng)身體，他的血壓就掉到50以下，連基本生命體征都難以維持穩(wěn)定。”
這也意味著，若要開展手術(shù)，術(shù)前陳華江和團(tuán)隊(duì)無法知曉受傷部位的全貌，面對(duì)如此嚴(yán)重的損傷，在手術(shù)臺(tái)上也只能是“走一步、看一步”。
中國醫(yī)生，挑戰(zhàn)“不可能”
“不管怎么樣，哪怕只有一線生機(jī)，我們也愿意嘗試，不能讓孩子沒有父親。”患者家屬術(shù)前的請(qǐng)求，讓多學(xué)科團(tuán)隊(duì)最終決定放手一搏。
團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的傷情進(jìn)行了極其入微的評(píng)估，針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的每一種極端風(fēng)險(xiǎn)如難以控制的大出血、循環(huán)崩潰、腦灌注不足等，制定了詳盡的應(yīng)急預(yù)案和精細(xì)的手術(shù)路線圖。
陳華江教授、王新偉教授與麻醉科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)同完成手術(shù)
手術(shù)臺(tái)上，陳華江教授、王新偉教授與麻醉科王成才教授、傅海龍教授、羊海琴護(hù)士長帶領(lǐng)的精銳麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)同，如同在刀尖上起舞。
在患者極其脆弱的生命體征監(jiān)護(hù)下，專家們憑借爐火純青的解剖功底和顯微操作技術(shù)，小心翼翼地清除巨大血腫，克服嚴(yán)重粘連和畸形，最終精準(zhǔn)地將完全離斷錯(cuò)位的頸椎結(jié)構(gòu)完美復(fù)位。
尤為關(guān)鍵的是，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地應(yīng)用了“衛(wèi)星鋼板”固定技術(shù)，在常規(guī)固定之外巧妙增加輔助鋼板，為重建的頸椎提供了前所未有的超強(qiáng)穩(wěn)定性，這一技術(shù)應(yīng)用在此類極端病例中尚屬首創(chuàng)。
團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性應(yīng)用“衛(wèi)星鋼板”固定技術(shù)，為重建的頸椎提供了前所未有的超強(qiáng)穩(wěn)定性
陳華江表示，雖然整體思路清晰，但術(shù)中要在哪里固定螺釘、椎體能否固定牢靠等，沒有先例可參考，完全依賴既往經(jīng)驗(yàn)積累下的實(shí)時(shí)判斷。
此外，在如此狹小的空間進(jìn)行復(fù)雜的復(fù)位操作，“看著只是在動(dòng)骨頭，其實(shí)周邊的血管、神經(jīng)都會(huì)受到拉扯。這也要求我們要‘膽大心細(xì)’，既要避免二次損傷，還得追求操作成功率。如果一兩次復(fù)位不成，反復(fù)嘗試，血管受累破裂，很快出血就會(huì)遮蓋操作視野。”陳華江說。
幸運(yùn)的是，在醫(yī)生們細(xì)致的操作下，所有此前擔(dān)心的意外都沒有發(fā)生。
歷時(shí)約3小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束！
術(shù)后，患者恢復(fù)情況令人鼓舞
術(shù)后，患者意識(shí)狀態(tài)迅速恢復(fù)清晰，一度岌岌可危的生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，成功拔除了氣管插管。
更令人欣喜的是，患者已能在家人輔助下坐起，標(biāo)志著其神經(jīng)功能開始出現(xiàn)積極信號(hào)，現(xiàn)已轉(zhuǎn)入系統(tǒng)康復(fù)階段，為功能恢復(fù)帶來了曙光。
術(shù)前、術(shù)后影像對(duì)比，手術(shù)效果良好
陳華江教授說：“未來，我們將繼續(xù)向頸椎外科的‘無人區(qū)’進(jìn)發(fā)，不斷挑戰(zhàn)技術(shù)極限，為更多掙扎在生死線上的患者點(diǎn)燃希望之光。”
醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)者仁心！
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