醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。為彰顯對欺詐騙保行為的“零容忍”態(tài)度，強(qiáng)化法治宣傳和警示教育，引導(dǎo)全社會共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，10月9日，國家醫(yī)保局發(fā)布一批個人騙取醫(yī)保基金典型案例。
江蘇省泰州市參保人景某等
倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2023年3月，江蘇省泰州市醫(yī)保部門在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)藥費(fèi)用審核時發(fā)現(xiàn)，本市參保人景某存在頻繁跨院掛號并超量開具他克莫司等高價藥品的異常行為，隨即會同公安機(jī)關(guān)開展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，景某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，通過虛構(gòu)用藥需求、重復(fù)掛號就診等方式，在多家醫(yī)院超量購取醫(yī)保藥品，隨后以低價轉(zhuǎn)賣給收藥中間人劉某。劉某明知藥品系騙保所得，仍長期收購并通過唐某某等人搭建跨省銷售渠道，形成“騙藥—收購—跨省倒賣”的完整犯罪鏈條。該案共造成醫(yī)保基金損失28萬余元，其中景某非法獲利4萬元，劉某、唐某某共同獲利3.5萬元。
2025年7月，泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院以詐騙罪判處景某有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金3萬元；劉某、唐某某均以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑3年，緩刑3年6個月，并處罰金1萬元。同時責(zé)令景某退賠醫(yī)保基金28萬元，所有違法所得均予以沒收。
貴州省遵義市趙某等3人
倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2023年，貴州省醫(yī)保部門通過慢特病藥品數(shù)據(jù)分析監(jiān)測到疑點(diǎn)線索，尿毒癥患者盧某存在超量開具醫(yī)保藥品的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門隨即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展專項調(diào)查。經(jīng)查，趙某為該案核心組織者，通過抖音、微信群發(fā)布收藥信息，授意各地病友超量開藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價倒賣，全程通過物流寄遞藥品、微信收付結(jié)算款項，形成非法交易鏈條。2023年以來，趙某授意盧某、商某等參與醫(yī)保藥品倒賣，涉及醫(yī)保基金282392.52元，非法獲利20000元。盧某2023年5月至2024年4月在4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪番就診并超量開具“他克莫司膠囊”19187.5mg，涉及醫(yī)保基金169746.04元，非法獲利86922元；商某2023年10月至2024年8月轉(zhuǎn)賣“泊沙康唑口服液”31瓶、“蘆可替尼片”1盒，涉及醫(yī)保基金68854.16元，非法獲利10100元。
案發(fā)后，盧某主動退繳涉案款30000元、退繳違法所得10000元，主動預(yù)繳納罰金5000元；商某退繳違法所得5000元。2025年6月，遵義市匯川區(qū)人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個月，緩刑3年，并處罰金2萬元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬元；三人被責(zé)令共同退賠醫(yī)保基金282392.52元。
江西省九江市參保人肖某某
冒名就醫(yī)和倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2024年5月，江西省九江市廬山市醫(yī)保部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，本市門診慢性病待遇參保人劉某某，2022年11月至2024年4月期間，每月將社會保障卡郵寄給肖某某，委托肖某某在南昌市某醫(yī)院為其購買恩扎盧胺軟膠囊（7795.2元/盒），并通過門診慢性病待遇進(jìn)行醫(yī)保報銷。期間，肖某某在劉某某不知情的情況下，冒用劉某某社會保障卡多開10盒恩扎盧胺軟膠囊并倒賣牟利，造成醫(yī)保基金損失75613.44元。
2024年5月，九江市廬山市醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對肖某某進(jìn)行約談，責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金75613.44元，將其涉及的欺詐騙保問題移送司法機(jī)關(guān)。2025年2月，九江市廬山市人民法院以詐騙罪判處肖某某有期徒刑1年8個月，緩刑2年，并處罰金3萬元。
陜西省安康市參保人彭某
冒名就醫(yī)和倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2024年1月，陜西省安康市醫(yī)保部門在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，參保人彭某涉嫌利用死亡人員的門診慢特病醫(yī)保待遇資格倒賣藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行深入調(diào)查核實后予以行政立案，并將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。經(jīng)查，彭某在2023年11月至12月期間，以非法占有為目的，通過偽造醫(yī)學(xué)文書，多次利用他人身份信息在全市多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)購藥，并將藥品進(jìn)行倒賣，騙取醫(yī)保基金共計60769.96元。安康市公安局漢濱分局最終以詐騙罪將彭某移送漢濱區(qū)人民檢察院審查起訴。
2025年3月，安康市漢濱區(qū)人民檢察院依法提起公訴。漢濱區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)定彭某犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年2個月，責(zé)令退回全部詐騙資金60769.96元，并處罰金5000元。此外，針對涉案醫(yī)生杜某某未按規(guī)定核實患者信息，安康市醫(yī)保部門依法暫停其醫(yī)保支付資格6個月。
甘肅省平?jīng)鍪袇⒈Ｈ撕饽衬?/strong>
冒名購藥和倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2022年4月至6月，甘肅省平?jīng)鍪袇⒈Ｈ撕饽衬碁榉欠ǐ@利，與收藥人員邱某勾結(jié)，搭建醫(yī)保騙保鏈條。衡某某通過微信平臺發(fā)布醫(yī)保套現(xiàn)廣告，發(fā)展7名下線擴(kuò)大傳播范圍，吸引李某某等75名參保人提供醫(yī)保碼及身份證照片。衡某某將相關(guān)憑證轉(zhuǎn)發(fā)給定點(diǎn)藥店銷售人員，刷醫(yī)保碼購買安宮牛黃丸（每粒價值720元～780元不等）后賣出，并通過郵寄方式寄到指定地點(diǎn)。衡某某向參保人支付套取醫(yī)保基金的65%～70%，自身抽取30%作為“手續(xù)費(fèi)”，有中介的則另付中介費(fèi)，衡某某累計騙取醫(yī)保基金369772.72元。
衡某某以非法占有為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名購藥，騙取國家醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為構(gòu)成詐騙罪。2025年1月22日，衡某某向公訴機(jī)關(guān)上繳違法所得84000元。2月26日，甘肅省靜寧縣人民法院判決衡某某有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金10000元。
四川省雅安市錢某某
涉嫌冒用死亡人員參保信息開藥并倒賣騙保案
2024年初，四川省雅安市漢源縣醫(yī)保部門依托死亡人員聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制，與民政部門開展數(shù)據(jù)篩查比對，發(fā)現(xiàn)已火化人員的醫(yī)保報銷記錄存在異常。參保人胡某某已于2023年12月15日死亡，卻于當(dāng)年12月22日產(chǎn)生醫(yī)保報銷記錄，醫(yī)保部門立即啟動調(diào)查。經(jīng)查，犯罪嫌疑人錢某某系鹽酸安羅替尼膠囊生產(chǎn)企業(yè)的職工，主要承擔(dān)患者用藥的不良反應(yīng)隨訪工作。2023年12月20日，錢某某回訪胡某某用藥效果時得知其已去世，隨即萌生騙保念頭。錢某某隱瞞胡某某已死亡的信息，騙取醫(yī)院開具9盒鹽酸安羅替尼膠囊，隨后轉(zhuǎn)手將其全部倒賣牟利，造成醫(yī)保基金損失13815.90元。
目前，錢某某因涉嫌詐騙罪被批準(zhǔn)逮捕，公安機(jī)關(guān)已偵查終結(jié)，案件已依法移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。
福建省三明市陳某等6名參保人
倒賣醫(yī)保藥品騙保案
2021年11月，福建省三明市醫(yī)保部門收到舉報線索，反映有參保人在某醫(yī)院違規(guī)開具門診特殊病種藥品。三明市醫(yī)保部門立即啟動專項核查，重點(diǎn)聚焦通過該醫(yī)院血透科醫(yī)生林某超頻次、超劑量開藥的患者，并強(qiáng)化與公安機(jī)關(guān)行刑銜接。經(jīng)查，參保人陳某、池某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等6人均為血透患者，陳某教唆其他患者利用自身病情欺騙醫(yī)生進(jìn)行超劑量開藥，將多開的尿毒清、貝前列素鈉片等血透藥品由陳某轉(zhuǎn)賣給詹某，再由詹某轉(zhuǎn)賣給職業(yè)騙保人柯某乙牟利。
2024年2月，三明市三元區(qū)人民法院依法作出判決：陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年7個月，緩刑2年，并處罰金2000元；池某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個月，緩刑1年，并處罰金2000元；詹某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年5個月，并處罰金人民幣10000元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑10個月，并處罰金人民幣10000元；柯某乙犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑3年，緩刑4年，并處罰金人民幣10000元；陳某、邱某、胡某、柳某、柯某甲等5人退出的贓款共計42295.87元，全部返還三明市醫(yī)保中心；責(zé)令陳某、池某共同退出贓款12565.6元返還三明市醫(yī)保中心。2024年3月，三明市醫(yī)保部門對舉報人發(fā)放舉報獎勵5252元。依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議追回該醫(yī)院超劑量開藥涉及金額331962.42元，暫停涉事醫(yī)生林某醫(yī)保支付資格3個月。
青海省海東市參保人白某仁
涉嫌冒用脫貧人員身份就醫(yī)騙保案
2023年12月，青海省海東市民和回族土族自治縣醫(yī)保部門接到海東市12345政務(wù)服務(wù)熱線交辦單，反映白某仁疑似冒用脫貧人員白某英名義就醫(yī)，縣醫(yī)保部門隨即派出檢查組對此事開展核查。走訪當(dāng)事人及其近親屬、周圍群眾，到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取住院病歷、詢問就診醫(yī)生及護(hù)士等，基本查實白某仁冒用白某英的社會保障卡入院治療，并報銷醫(yī)保費(fèi)用兩次，總費(fèi)用37879.4元，現(xiàn)金支付7575.87元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付14178.44元，醫(yī)療救助基金支付16125.09元。
2024年6月，民和回族土族自治縣醫(yī)保部門將此案移交至民和回族土族自治縣公安局。2025年6月，縣公安機(jī)關(guān)移交檢察院審查起訴。當(dāng)?shù)貦z察院已于2025年7月向法院提起公訴。
寧夏回族自治區(qū)銀川市參保人歐某某
涉嫌將本人社會保障卡交由他人冒名就醫(yī)騙保案
2025年8月，寧夏回族自治區(qū)銀川市醫(yī)保部門在核查大數(shù)據(jù)篩查的線索時發(fā)現(xiàn)，參保人歐某某將本人社會保障卡交由他人冒名使用并從中非法獲取利益，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。經(jīng)調(diào)查核實，2024年1月至2025年3月期間，參保人歐某某多次將本人社會保障卡交由他人在銀川、石嘴山等地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具司美格魯肽注射液，冒名就醫(yī)人員溫某每開具1支司美格魯肽注射液，就給予歐某某50元費(fèi)用，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金11984.66元。目前，案件還在進(jìn)一步辦理過程中，已同步移送公安機(jī)關(guān)偵辦。
湖南省常德市李某某
偽造票據(jù)騙保案
2024年9月，湖南省常德市漢壽縣醫(yī)保局在與縣人社局社保數(shù)據(jù)比對時發(fā)現(xiàn)，袁某于2023年10月去世后仍享受了門診慢特病待遇。漢壽縣醫(yī)保部門立即會同公安機(jī)關(guān)開展聯(lián)合調(diào)查。經(jīng)查，袁某是腎移植術(shù)后患者，申請了器官移植后抗排異治療門診慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房，通過偽造購藥單、發(fā)票等聯(lián)合騙取醫(yī)保基金35000元，違法所得由雙方平分。
2024年11月，漢壽縣醫(yī)保部門依法追回被騙取的醫(yī)保基金35000元，解除與漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將相關(guān)線索移送漢壽縣公安機(jī)關(guān)。漢壽縣公安機(jī)關(guān)以涉嫌詐騙罪對犯罪嫌疑人李某某、漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房負(fù)責(zé)人匡某依法采取刑事強(qiáng)制措施。2025年6月，漢壽縣公安機(jī)關(guān)偵查終結(jié)后，已將嫌疑人李某某、匡某案件移送漢壽縣檢察機(jī)關(guān)審查起訴。漢壽縣人民檢察院已于2025年9月向漢壽縣人民法院提起公訴。
內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市參保人馬某
涉嫌偽造病歷材料騙取慢性病待遇案
2024年，包頭市醫(yī)保部門在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人馬某的腦梗慢性病購藥記錄與臨床診療常規(guī)明顯不符，涉嫌偽造材料騙取慢性病待遇，遂啟動核查。經(jīng)查，馬某在2017年6月申報腦梗慢性病資格時，所提交的病歷材料存在偽造情況。核查人員調(diào)取其申報時的診療記錄、頭顱CT報告等材料，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始病案比對，發(fā)現(xiàn)申報材料中的病程記錄存在時間篡改、癥狀虛構(gòu)等問題，不符合腦梗慢性病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保申報條件。2017年7月至2021年4月期間，馬某利用違規(guī)獲取的慢性病待遇，多次在包頭市某藥店購藥并醫(yī)保結(jié)算，共計騙取醫(yī)保基金7953元。
2025年7月，包頭市醫(yī)保局依法作出處理：全額追回馬某騙取的醫(yī)保基金7953元；對未嚴(yán)格執(zhí)行購藥審核制度的涉案藥店予以行政立案。目前，馬某已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵辦中。
對欺詐騙保行為一查到底
堅決守護(hù)好
人民群眾的“看病錢”“救命錢”
