醫(yī)保支付方式改革事關(guān)醫(yī)、保、患三方的利益，是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的核心機(jī)制之一。
廣東省醫(yī)療保障局介紹，廣東全面開展DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革，在先期啟動(dòng)的試點(diǎn)城市不斷鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，其余市今年全部開展DIP支付方式改革。到2022年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋全省所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
DRG和DIP到底是什么，怎么改？將給我們的生活帶來哪些影響？
DRG和DIP有什么異同？
目前，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有如下幾種：按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等。其中，按項(xiàng)目付費(fèi)是運(yùn)用最早、使用最廣泛的支付方式。
從制度設(shè)計(jì)的層面看，即將全面開展的DRG和DIP改革，其改革目標(biāo)相同，都是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏；適用范圍相同，都是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院付費(fèi)。而從技術(shù)實(shí)施的層面，DRG和DIP改革都要以統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)、代碼等為基礎(chǔ)。廣東去年已經(jīng)借助信息化平臺(tái)落實(shí)了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，為支付方式改革打下了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。
至于二者之間的差異，主要在于具體的分組原理和支付費(fèi)率計(jì)算等。
DRG是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，在國內(nèi)外已經(jīng)有比較廣泛的使用經(jīng)驗(yàn)，其將以疾病診斷為基礎(chǔ)，按照嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及相應(yīng)治療成本的不同劃分為不同的組，而制定對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜的組別，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。
DIP則是按病種分值付費(fèi)，主要在組別劃分上與DRG相區(qū)別，其是利用大數(shù)據(jù)分析當(dāng)?shù)嘏R床實(shí)際運(yùn)用案例，將疾病按照“疾病診斷+治療方式”劃分組合作為付費(fèi)單位，結(jié)合醫(yī)保基金總額確定每個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
相關(guān)專家介紹，DIP是中國原創(chuàng)的支付方式，具有中國特色，更適應(yīng)我國國情，更貼近臨床實(shí)際。DIP在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施，同一病種組合在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的治療橫向比較，將有效促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)規(guī)范、良性競(jìng)爭，也有利于業(yè)務(wù)主管部門的考核與監(jiān)管。
醫(yī)保支付方式改革為何重要？
醫(yī)保支付方式改革為何如此重要？相關(guān)專家表示，醫(yī)保支付方式改革將改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為，從而提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。
首先，區(qū)別于傳統(tǒng)付費(fèi)方式，DRG和DIP是更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式。以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式與醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，可以理解為“多勞多得”，檢查越多醫(yī)保付費(fèi)就越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)里可能存在過度檢查、過度開藥等現(xiàn)象。
改革為DRG/DIP后，無論是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，還是按病種分值付費(fèi)，都是以區(qū)域基金支出總額為預(yù)算，引入“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，將一類疾病“打包”成一個(gè)整體來付費(fèi)，就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療行為規(guī)范管理，控制成本，提升醫(yī)療資源利用效率，有利于減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金的使用效能。
其次，支付方式改革的推進(jìn)，既能提高醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的調(diào)控作用，通過基金結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的杠桿作用，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把規(guī)模擴(kuò)張式轉(zhuǎn)變到內(nèi)涵精細(xì)式發(fā)展，回歸定位，促進(jìn)分級(jí)診療，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，有力促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，從而提升群眾就醫(yī)獲得感，有助實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保高效能治理、患者高品質(zhì)就醫(yī)三方共贏。
不過，相關(guān)專家也表示，在包括傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)在內(nèi)的多種支付方式中，并沒有一種“十全十美”的方式。下一步，廣東將繼續(xù)加大支付方式改革力度，守好用好群眾“救命錢”。
廣東21地級(jí)以上市，有改革時(shí)間表嗎？
國家醫(yī)保局于2021年底部署了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前我省廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山、河源等6個(gè)試點(diǎn)城市已完成國家DIP、DRG試點(diǎn)任務(wù)，其他地市除汕尾市開展DRG外，均按DIP支付方式推進(jìn)改革，將提前兩年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
